Formulir Pendaftaran SIM Online

LOKASI PELAYANAN
1.A Jenis Permohonan
4. A. Nama Depan
    B. Nama Belakang
5. Jenis Kelamin
6. Kewarganegaraan
10. Tinggi (cm)
11. Tempat Lahir
12. Tanggal Lahir
13. Pekerjaan
14.a. Alamat Lengkap
       b. Kelurahan
       c. Kota
       d. Kode Pos
       e. Nomor Telepon
15.a. Nama Ayah
       b. Nama Ibu
16. No. KTP
17. Dikeluarkan di
18. Pendidikan Terakhir
19. Berkacamata
20. Cacat Fisik
21. Sertifikat Sekolah Mengemudi
22.a. Dalam Keadaan Darurat
       b. Kelurahan
       c. Kode Pos
       d. Nomor Telepon